辦理生育保險(xiǎn)待遇支付的通知

根據(jù)并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2019〕138號(hào)文件規(guī)定，自2019年9月30日起生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，分娩的女職工按照以下規(guī)定執(zhí)行：

一、生育醫(yī)療服務(wù)

實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并納入省內(nèi)異地住院費(fèi)用就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。

（一）女職工生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，持本人社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。男職工未就業(yè)配偶辦理入院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)識(shí)別是否參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇；不符合相關(guān)規(guī)定的，需攜帶男職工社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)，結(jié)婚證復(fù)印件、并填寫《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書》（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)、留存），選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不得重復(fù)享受。

（二）參保職工因生育異地就醫(yī)的，不需在參保地辦理備案手續(xù)。

1.在省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)省內(nèi)異地結(jié)算信息平臺(tái)直接結(jié)算。

2.在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，回醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。

（三）欠費(fèi)單位參保職工生育就醫(yī)，按照醫(yī)保流程辦理住院手續(xù)，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，待單位完成繳費(fèi)之后，回醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。

（四)孕檢費(fèi)定額結(jié)算流程。參保職工產(chǎn)前檢查費(fèi)用支付實(shí)行定額結(jié)算，采取先支后補(bǔ)的辦法，產(chǎn)前檢查費(fèi)隨同生育津貼一并由醫(yī)保中心審核、支付。并將其劃轉(zhuǎn)至參保單位，再由參保單位發(fā)放至參保女職工。

二、享受生育保險(xiǎn)待遇條件

生育保險(xiǎn)待遇等待期，用人單位按本合并實(shí)施規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，連續(xù)足額繳費(fèi)滿9個(gè)月的，享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前職工的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間與合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算。

 三、生育待遇結(jié)算

嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

生育醫(yī)療費(fèi)用按結(jié)算方式分為：定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”）和參保職工就醫(yī)先行墊付回中心結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱“中心結(jié)算”）兩種。

（一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保職工可持社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)院”），按規(guī)定直接結(jié)算住院生育醫(yī)療費(fèi)用，患者只需支付自費(fèi)金額。定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保中心辦理結(jié)算。

 （二）中心結(jié)算。是指實(shí)際發(fā)生的生育、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用先由參保職工墊付，再由參保單位專管員統(tǒng)一持相關(guān)材料，到醫(yī)保中心辦理結(jié)算手續(xù)。

用人單位應(yīng)在職工分娩結(jié)束或妊娠終止之日起1年內(nèi)為職工申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇，享受生育津貼產(chǎn)假期間及截止生育報(bào)銷之日不得中斷生育保險(xiǎn)繳費(fèi)。

生育先行墊付回醫(yī)保中心結(jié)算報(bào)銷需提供以下材料： 

1. 《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件（復(fù)印件留存）

復(fù)印件需正面（有國(guó)徽面）復(fù)印在上，反面（有嬰兒信息面）復(fù)印在下，并復(fù)印在一張A4紙上，并在復(fù)印件左上角注明是第幾胎

2. 住院病歷復(fù)印件蓋醫(yī)院紅章（原件留存）

3. 《出院證》（原件留存）

4. 費(fèi)用匯總明細(xì)表（原件留存）

5. 費(fèi)用結(jié)算發(fā)票（原件留存）

6. 男職工報(bào)銷還需提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件（第一頁(yè)和第二頁(yè)復(fù)印在一張A4紙上，復(fù)印件留存）、《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書》（原件留存）。

 以上資料復(fù)印件需復(fù)印在A4紙上

   本規(guī)程從2019年9月30日起執(zhí)行，涉及生育保險(xiǎn)未盡事宜按《太原市職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作辦法》（并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2018〕144號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

特此通知

山西萬(wàn)保人力資源有限公司

   2019年9月20日

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