| 關(guān)于下發(fā)《太原市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督考核細(xì)則》的通知 | |
| 文號(hào)： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店： 為了嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店行為，保障參保人員的醫(yī)療、用藥。我中心根據(jù)太原市有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購(gòu)藥、結(jié)算、監(jiān)督等文件精神及新修訂的《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，制定了具有可操作性的《太原市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核細(xì)則》（見(jiàn)附1）、《太原市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督考核細(xì)則》（見(jiàn)附2），該細(xì)則與新簽訂的《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》同時(shí)生效，原《考核細(xì)則》（并社險(xiǎn)中心醫(yī)便字[2002]7號(hào)）同時(shí)作廢，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 附：1、《太原市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核細(xì)則》 2、《太原市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督考核細(xì)則》 太原市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核細(xì)則 根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革精神，太原市人民政府轉(zhuǎn)發(fā)《太原市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》的通知（并政發(fā)[2000]69號(hào)）、《太原市離休干部醫(yī)療保障試行辦法》（并辦發(fā)[2003]10號(hào)）及其配套辦法的規(guī)定和太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心（以下簡(jiǎn)稱中心）與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，保障參保人員的基本醫(yī)療，結(jié)合我市實(shí)際，制定本監(jiān)督考核細(xì)則。 第一條：太原市勞動(dòng)保障行政部門(mén)牽頭，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、中心等部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及向參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督考核；中心受太原市勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督考核工作（日常監(jiān)督考核分占年終監(jiān)督考核分值的60%）。同時(shí)，中心聘請(qǐng)部分社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員協(xié)助監(jiān)督。監(jiān)督考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格、費(fèi)用結(jié)算及預(yù)留保證金的兌付相掛鉤。 第二條：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核采取定期年終監(jiān)督考核、不定期日常監(jiān)督檢查及專項(xiàng)監(jiān)督檢查相結(jié)合的辦法。 定期年終監(jiān)督考核，每年進(jìn)行一次（40%）；不定期日常監(jiān)督檢查，根據(jù)參?；颊咄对V情況和日常管理、結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行；專項(xiàng)監(jiān)督檢查，根據(jù)醫(yī)保運(yùn)行中集中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題專門(mén)進(jìn)行或每半年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)例行監(jiān)督檢查不少于一次（60%）。 第三條：監(jiān)督考核的主要內(nèi)容及分值 （一）基礎(chǔ)管理 80分 （二）網(wǎng)絡(luò)管理 60分 （三）就醫(yī)管理 320分 （四）診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施管理 240分 （五）用藥管理 150分 （六）費(fèi)用結(jié)算管理 150分 總分1000分（具體監(jiān)督考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附后）。 第四條：監(jiān)督考核結(jié)果及千分考核兌付保證金辦法 950分以上：預(yù)留保證金全部?jī)陡?，連續(xù)兩次年終監(jiān)督考核得分在950分以上，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和中心將予以表彰，并授予“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信得過(guò)單位”稱號(hào)或“AAA級(jí)信得過(guò)單位”； 600分以上：按實(shí)際得分比例乘以應(yīng)返還保證金總額進(jìn)行兌付。900分以上同時(shí)授予“AA級(jí)信得過(guò)單位”；800分以上同時(shí)授予“A級(jí)信得過(guò)單位”；700分以下，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)將予以通報(bào)批評(píng)，限期整改； 600分以下：扣除全部預(yù)留保證金，連續(xù)兩次監(jiān)督考核得分低于600分的，報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)核準(zhǔn)，摘去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌匾，并通報(bào)公示，三個(gè)月后取消其定點(diǎn)資格。被取消資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年后方可重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。 第五條：中心醫(yī)療監(jiān)督科負(fù)責(zé)接受參保人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴，投訴一經(jīng)查實(shí)，直接記入日常監(jiān)督考核分。 投訴地址：太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心醫(yī)療監(jiān)督科，府西街37號(hào)， 郵 編：030002 電 話：3532623 第六條：被監(jiān)督考核單位要積極支持、主動(dòng)配合監(jiān)督考核工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造有關(guān)資料，不得以任何理由對(duì)監(jiān)督考核工作進(jìn)行阻撓、干擾、拖延，拒不接受監(jiān)督考核的將終止協(xié)議，直至取消其定點(diǎn)資格。 第七條：本監(jiān)督考核細(xì)則由中心負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)行，與《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》同時(shí)生效。 附件二： 太原市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 監(jiān)督考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 一、基礎(chǔ)管理（80分） 1、遵守國(guó)家有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法規(guī)定；有健全和完善的為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度； (10分) 2、設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)管理專門(mén)組織機(jī)構(gòu)和相應(yīng)專職人員；有院長(zhǎng)或?qū)Ｂ毟痹洪L(zhǎng)分管此項(xiàng)工作； (10分) 3、按醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度進(jìn)行工作，工作有記錄；10分) 4、當(dāng)年等級(jí)醫(yī)院或衛(wèi)生部門(mén)驗(yàn)收達(dá)標(biāo)；(10分) 5、藥檢部門(mén)藥品監(jiān)督檢查合格，物價(jià)部門(mén)物價(jià)監(jiān)督檢合格；(10分) 6、設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、就醫(yī)流程圖、明示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，設(shè)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱，及時(shí)調(diào)查和解決參保患者投訴。(10分) 7、注重社會(huì)形象，社會(huì)效益，參保職工滿意度在95%以上。(10分) 8、后勤保障有力，參?；颊邿o(wú)不方便之處。(10分) 二、網(wǎng)絡(luò)管理（60分） 1、建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全管理體系，確保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運(yùn)行，同時(shí)配備經(jīng)醫(yī)保中心培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。（10分） 2、按規(guī)定按時(shí)上傳參保患者就醫(yī)信息，及時(shí)下載中心發(fā)布的有關(guān)數(shù)據(jù)和信息； (10分) 3、及時(shí)為參保患者辦理 IC卡圈存及相關(guān)業(yè)務(wù)；（20分） 4、通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理住院、診療、藥品審批手續(xù)（由醫(yī)院醫(yī)保科、市醫(yī)保中心批準(zhǔn)的項(xiàng)目）。（10分） 5、未經(jīng)中心同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)帳號(hào)不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、自行擴(kuò)展到分院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站。（10分） 三、就醫(yī)管理（320分） 1、不把醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的就醫(yī)行為納入醫(yī)保范圍;（40分） 2、門(mén)（急）診醫(yī)務(wù)人員要查驗(yàn)參?；颊逫C卡及有關(guān)證件，開(kāi)通醫(yī)療保險(xiǎn)掛號(hào)、收費(fèi)等專用窗口，使用醫(yī)保專用復(fù)式處方； (10分) 3、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，就診情況清晰、準(zhǔn)確、完整地記載于醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)內(nèi)(包括診斷、用藥劑量、檢查項(xiàng)目等) ；意外傷害患者的病歷要特別注明發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事件經(jīng)過(guò)、傷勢(shì)描述準(zhǔn)確。（30分） 4、醫(yī)技科室的檢查報(bào)告有醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志、統(tǒng)一編號(hào)、復(fù)式記錄；（10分） 5、藥品、檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并注明自付比例；（20分） 6、醫(yī)生征得參?；颊咄夂?，方可使用《目錄》外（甲、乙類(lèi)以外）的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等，必要時(shí)請(qǐng)患者填寫(xiě)《丙類(lèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)》備查;（20分） 7、各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)合理，實(shí)行費(fèi)用一日清單制，清單須參?；颊吆炞终J(rèn)可；（20分） 8、參保人員門(mén)（急）診所發(fā)生的費(fèi)用，乙方不得并入住費(fèi)用；（20分） 9、醫(yī)療保險(xiǎn)住院處方、病歷及相關(guān)文書(shū)保存完好并單獨(dú)存放；（10分） 10、符合出院指征的要及時(shí)辦理出院手續(xù)；出院帶藥必須上醫(yī)囑，帶藥量：慢性病不超過(guò)五天藥量，急性病不超過(guò)三天藥量，中草藥不超過(guò)三天劑量；（20分） 11、不符合出院指征的不得攆患者出院，或強(qiáng)行轉(zhuǎn)院；（20分） 12、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查、化驗(yàn)結(jié)果；（20分） 13、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中心指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、收據(jù)和結(jié)算單；（10分） 14、無(wú)參保人員冒名頂替或掛床住院的現(xiàn)象。（50分/人次） 15、二次住院間隔時(shí)間、轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，應(yīng)控制在協(xié)議規(guī)定的范圍內(nèi)。（20分） 四、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施管理（240分） 1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄與中心的目錄完全一致，不把基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍以外的項(xiàng)目，變相對(duì)應(yīng)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)；（30分） 2、統(tǒng)籌基金部分支付的診療項(xiàng)目應(yīng)明碼標(biāo)價(jià)，自付部分向參?；颊吖?，使用時(shí)需征得參保職工的同意，同時(shí)嚴(yán)把適應(yīng)癥；（20分） 3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家診療項(xiàng)目的管理規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)中心核定，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)后納入醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍；（10分） 4、提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（自費(fèi)項(xiàng)目），需參?；颊咦载?fù)的，事先征得參?；颊呋蚱浼覍偻獠⒑炞帧＃?0分） 5、在原項(xiàng)目基礎(chǔ)上，通過(guò)技術(shù)、設(shè)備、材料等升級(jí)的項(xiàng)目，應(yīng)按原項(xiàng)目收費(fèi)；經(jīng)物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)提高收費(fèi)的，超出原項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，需向參?；颊呤召M(fèi)的，須事先征得參保患者及家屬同意.（20分） 6、大型儀器醫(yī)技人員持證上崗，所有檢查費(fèi)用不超過(guò)總住院費(fèi)用的30%，檢查陽(yáng)性率達(dá)到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求， 即三級(jí)醫(yī)院陽(yáng)性率：CT>60％、MRI>65％、ECT>70％，每低一級(jí)醫(yī)院降3％；（30分，低于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)扣10分）。 7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件所限，無(wú)參?；颊咦≡核枘夸泝?nèi)診療項(xiàng)目時(shí)，可經(jīng)所在醫(yī)院科室主任同意，院醫(yī)療保險(xiǎn)管理科批準(zhǔn)（注明診療項(xiàng)目名稱、最高限價(jià)等），方可到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療，其費(fèi)用回所住醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)； 接受外來(lái)檢查治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不隨意增加、變動(dòng)檢查治療項(xiàng)目和范圍，截留參保職工在本院住院；（30分） 8、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄與中心的設(shè)施目錄完全一致，不將參?；颊咦载?fù)的項(xiàng)目費(fèi)用等變相對(duì)應(yīng)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)；（10分） 9、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)各種床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)床位支付標(biāo)準(zhǔn)，床位費(fèi)中含有日常生活用品，院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，不得分解收費(fèi)；（10分） 10、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生為參?；颊哌M(jìn)行檢查治療的收入，不與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，醫(yī)院內(nèi)所有儀器和設(shè)備歸院方或相應(yīng)醫(yī)技科室統(tǒng)一管理，獨(dú)立核算，收入直接納入醫(yī)院帳戶；（20分） 11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生要盡量使用目錄內(nèi)甲、乙類(lèi)藥品或診療項(xiàng)目，減少參保患者的自負(fù)比例，并控制在25%之內(nèi)。 （20分，每低于一個(gè)百分點(diǎn)扣10分）。 12、平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)控制在中心規(guī)定的范圍內(nèi)。（20分） 五、用藥管理（150分） 1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄要與中心的藥品目錄完全一致，不把國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍以外的藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄或擅自、變相對(duì)應(yīng)為目錄內(nèi)藥品。（20分） 2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，保證參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，藥品品種備藥率不低于《藥品目錄》規(guī)定甲類(lèi)藥品的80％（三級(jí)醫(yī)院、其他級(jí)別醫(yī)院相應(yīng)降低）；乙類(lèi)藥品的70%；?？漆t(yī)院的?？朴盟巶渌幝试?0%以上。 （30分，每降1個(gè)百分扣1分）。 3、所缺藥品能在4小時(shí)內(nèi)配齊，同時(shí)有控制濫用藥品的制度和措施，藥品要采用通用名，并標(biāo)明劑型；（30分） 4、保證用藥安全、合理，所有藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在45—55%以內(nèi)（一級(jí)醫(yī)院55%，二級(jí)醫(yī)院50%，三級(jí)醫(yī)院45%）；嚴(yán)把進(jìn)藥渠道，無(wú)假藥、劣藥、過(guò)期藥，并達(dá)到藥品監(jiān)督部門(mén)的要求 ；（50分） 5、嚴(yán)格藥品目錄內(nèi)特殊藥品的使用權(quán)限（醫(yī)院、科室、醫(yī)師級(jí)別）和審批手續(xù)，并做好登記工作；（20分） 六、費(fèi)用結(jié)算管理（150分） 1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。（20分） 2、參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，按要求及時(shí)、準(zhǔn)確上傳發(fā)生的費(fèi)用，中心每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算對(duì)帳一次；（10分） 3、參保患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一經(jīng)結(jié)算不得再做任何修改和刪除，如確為誤傳錯(cuò)誤等，需以書(shū)面形式報(bào)送中心信息科，在計(jì)算機(jī)操作允許的情況下，中心為其修改。（20分） 4、參保患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記錄不得分解、重復(fù)、替換、虛報(bào)費(fèi)用項(xiàng)目記費(fèi)，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中心不予支付，經(jīng)中心監(jiān)督科調(diào)查落實(shí)后，通知結(jié)算科扣回。（20分） 5、參?；颊甙l(fā)生醫(yī)療事故及其后遺癥等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；（20分） 6、因打架、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷生育及自殺自殘（精神病患都除外）等就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（60分） 考核說(shuō)明 1、違反上述規(guī)定的，其不合理費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)中心監(jiān)督人員監(jiān)督下，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還參?；颊弑救?。 2、違反上述規(guī)定的，除退還參?；颊哔M(fèi)用外，醫(yī)療保險(xiǎn)中心將視情節(jié)輕重，預(yù)留該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額的五至十倍費(fèi)用，并扣相應(yīng)考核分。 3、違反上述規(guī)定的，當(dāng)其備注分值扣完后，根據(jù)情節(jié)輕重可以扣其備注分的倍數(shù)，直到1000分考核分扣完為止。 4、年終考核時(shí)間，以文件通知為準(zhǔn)。 5、實(shí)行《平均付費(fèi)制》、《單病種付費(fèi)制》的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核辦法及考核細(xì)則另發(fā)。 6、工（公）傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核辦法及考核細(xì)則另發(fā)。 7、例行監(jiān)督檢查按定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象比例抽查，違規(guī)金按比例放大后通知結(jié)算科在次月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)扣除。 | |
據(jù)中國(guó)之聲報(bào)道，國(guó)務(wù)院總理溫家寶今天（9日）主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定繼續(xù)提高企業(yè)退休人員...
近來(lái)，收入分配改革被社會(huì)各界熱議。據(jù)悉已醞釀8年之久的方案仍未出臺(tái)。這或許意味著改革亟待破局...
近些年來(lái)，我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系建設(shè)已經(jīng)取得較快的進(jìn)步，突出體現(xiàn)在居民養(yǎng)老保險(xiǎn)體系得以建立并快速...
Copyright ? 2018 山西萬(wàn)保人力資源有限公司 All Rights Reserved.
技術(shù)支持：天地間網(wǎng)絡(luò)
