為了解決百姓門診費用

跨省直接結(jié)算問題

國家醫(yī)保局、財政部下發(fā)

《關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》

各省份要全力推動門診費用跨省直接結(jié)算工作，確保2021年底前所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)作為參保地和就醫(yī)地雙向開通，符合條件的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算。

各省份要規(guī)范統(tǒng)一參保人員門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施。門診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算時使用全國統(tǒng)一的病種編碼，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），門診慢特病病種范圍和醫(yī)?；鹌鸶稑藴省⒅Ц侗壤?、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

國家醫(yī)保局重點推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個門診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算。各省份可根據(jù)實際情況，加強區(qū)域協(xié)作，協(xié)商確定增補納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病種，探索將更多門診慢特病的相關(guān)治療費用納入跨省直接結(jié)算或通過線上報銷途徑提供便捷高效的政務(wù)服務(wù)。

省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)所轄統(tǒng)籌地區(qū)加強協(xié)議管理，新增定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同步提供門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。按照合理布局、分步納入的原則，重點加大異地就醫(yī)需求量大，流動人口相對集中地區(qū)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)擴圍力度。鼓勵各地結(jié)合本地實際，推進定點零售藥店提供門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

推行“承諾制”“容缺后補制”，推進異地就醫(yī)備案“零跑腿”“不見面”等線上服務(wù)。已上線國家異地就醫(yī)快速備案和已自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的省份，力爭在2021年6月底前實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。未上線省份統(tǒng)籌推進系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試，盡快開通相關(guān)服務(wù)。2021年9月底前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺提供統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。

自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)試點省份要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，2021年6月底前將自評報告報送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將總結(jié)試點經(jīng)驗，適時擴大試點范圍。

2021年6月底前，按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V2.0）》要求，各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)保部門應(yīng)安全、平穩(wěn)、有序地完成系統(tǒng)接口升級，新接口支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社會保障卡等多種就醫(yī)介質(zhì)直接結(jié)算。2021年6月底前，各地應(yīng)將全國統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)編碼上傳至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，開通門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將開通的病種編碼經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后同步上傳。

門診結(jié)算時效強，各地應(yīng)充分利用跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制，加強就醫(yī)地與參保地間信息溝通。就醫(yī)地應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求加強監(jiān)管，切實打擊欺詐騙保行為。國家醫(yī)保局將探索零星報銷線上辦理的實現(xiàn)路徑，參保地可將零星報銷疑點通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊發(fā)起費用協(xié)查，就醫(yī)地應(yīng)積極配合，協(xié)助完成。

省級醫(yī)保部門和財政部門應(yīng)按照《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金收付工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕2號）等文件提出的時限要求，按期完成年度預(yù)付金額度調(diào)整、預(yù)付金緊急調(diào)增和月度清算資金撥付，以及在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)的確認工作。原則上，當月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用應(yīng)于次月20日前完成申報并納入清算，清算時間延期最長不超過2個月；當年度跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前報備說明。