醫(yī)保函〔2024〕25號

國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗

持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

黨中央、國務(wù)院高度重視三明醫(yī)改取得的經(jīng)驗成果，習(xí)近平總書記多次給予高度肯定。各級醫(yī)療保障部門要堅決貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示，因地制宜，加大醫(yī)保改革力度，不斷完善政策、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)，在持續(xù)提升醫(yī)保管理服務(wù)水平的同時，有力促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同與改革發(fā)展，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神，進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、深刻領(lǐng)會三明醫(yī)改精神實質(zhì)

三明醫(yī)改經(jīng)驗是基層黨委政府及相關(guān)部門一以貫之踐行習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想的真實體現(xiàn)。要進(jìn)一步堅定理想信念，勇于擔(dān)當(dāng)作為，深刻領(lǐng)悟習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想的核心要義和精髓內(nèi)涵，全面深入貫徹落實總書記有關(guān)重要指示批示精神。

三明醫(yī)改經(jīng)驗是基層黨委政府及相關(guān)部門持之以恒堅持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷保障和改善民生、增進(jìn)人民福祉的生動實踐。要牢記根本宗旨，堅守初心使命，不斷實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，使發(fā)展成果更多更公平惠及參保群眾。

三明醫(yī)改經(jīng)驗是基層黨委政府及相關(guān)部門堅持不懈促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的現(xiàn)實成果。要切實履職盡責(zé)，努力創(chuàng)新探索，以推動高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，鞏固和擴(kuò)展現(xiàn)有改革成果。

二、持續(xù)鞏固落實三明醫(yī)改制度性成果

堅決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，落實好三明醫(yī)改取得的制度性成果，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理中的基礎(chǔ)性作用，為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供有力支撐。重點做好以下工作：

（一）加快藥品耗材集中采購改革進(jìn)度。

繼續(xù)大力推進(jìn)國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同，指導(dǎo)和推動地方規(guī)范開展集中采購工作，支持和協(xié)調(diào)有意向有擔(dān)當(dāng)?shù)氖》轄款^，各省參與，有針對性擴(kuò)大藥品和醫(yī)用耗材集中采購品種范圍，形成國家組織的藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購、省份牽頭的全國聯(lián)盟藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購為主體，省級集采為補(bǔ)充的集中采購新格局。做好集中采購協(xié)議期滿品種的接續(xù)采購工作，鞏固集采成果，群眾同步受益。在加強(qiáng)統(tǒng)籌中發(fā)揮地方積極性與干勁，各省（自治區(qū)、直轄市）2024年提前實現(xiàn)“十四五”規(guī)劃國家和省級藥品集中采購品種達(dá)500個以上的目標(biāo)，并加快推進(jìn)。確保以集中采購為推動力實現(xiàn)更深層次、更高質(zhì)量的“騰籠換鳥”，集中采購騰出的費用空間首先向人民群眾釋放改革紅利，同時為促進(jìn)體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新藥、新診療項目進(jìn)入臨床應(yīng)用騰出空間，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整創(chuàng)造條件。完善集中采購結(jié)果執(zhí)行機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)采購履約管理。全面完善醫(yī)保信息平臺招采子系統(tǒng)功能，依托省級集采平臺開展全流程閉環(huán)交易活動，提升醫(yī)藥集中采購平臺服務(wù)能力和服務(wù)水平，推動《醫(yī)藥集中采購平臺服務(wù)規(guī)范（10版）》落實見效。持續(xù)開展集采中選產(chǎn)品臨床真實世界研究，及時回應(yīng)社會關(guān)切。

（二）加大醫(yī)保支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力度。

發(fā)揮醫(yī)?；饘?dǎo)向作用，進(jìn)一步支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，逐步提高資源配置和服務(wù)均衡性，引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點，方便農(nóng)村居民就醫(yī)。落實對緊密型縣域醫(yī)共體開展醫(yī)?？傤~付費的要求，探索將緊密型縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保預(yù)算單位，綜合考慮基金收支、人員結(jié)構(gòu)、歷史費用、疾病譜變化等因素，合理編制醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo)。完善緊密型縣域醫(yī)共體績效考核體系，突出服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、分級診療情況、群眾滿意度等指標(biāo)，將考核結(jié)果與結(jié)余留用政策掛鉤，按規(guī)定向醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時撥付結(jié)余留用資金，并通過牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體內(nèi)部合理分配。

（三）著力提升醫(yī)保支付管理水平。

建立健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，加快推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在確保2024年實現(xiàn)按病組和病種分值（DRG/DIP）支付方式改革統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，著力鞏固做實、提質(zhì)增效。規(guī)范病組（病種）、權(quán)重（分值）等核心要素管理和調(diào)整機(jī)制，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集和反饋機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)商，推動醫(yī)保、醫(yī)療“相向而行”。國家統(tǒng)一制定DRG/DIP付費管理辦法，建立DRG/DIP分組定期規(guī)范升級制度，使分組貼近臨床需求，符合地方實際。深化DRG/DIP功能模塊應(yīng)用，賦能醫(yī)保支付管理標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。探索異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費和中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費。

（四）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格管理。

全面落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照上半年評估、下半年調(diào)價的節(jié)奏，在總量控制范圍內(nèi)突出重點、有升有降開展調(diào)價，進(jìn)一步聚焦兒科、產(chǎn)科、精神、中醫(yī)等臨床學(xué)科，重點關(guān)注診查、護(hù)理、急搶救、病理等項目價格。堅持將價格構(gòu)成中技術(shù)勞務(wù)占比60%以上的項目優(yōu)先納入調(diào)價范圍，使此類項目的數(shù)量和金額占比均達(dá)到調(diào)價總數(shù)和總金額的60%以上。開展大型設(shè)備檢查價格治理，降低設(shè)備物耗為主的檢查類項目價格。完善醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，加快落實國家醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。

（五）不斷健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。

堅持點線面結(jié)合，深入推進(jìn)飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥、非法倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，嚴(yán)肅查處擠占挪用、拖欠占款、賬實不符等問題，切實保障醫(yī)?；鸢踩\行。堅持寬嚴(yán)相濟(jì)、分類處置，督促引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，壓實醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，推動存量問題全面整改。強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，筑牢醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管三道防線，加強(qiáng)藥品追溯碼在監(jiān)管工作中的應(yīng)用，加快推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點工作。深入研究基金監(jiān)管面臨的新形勢新問題，加快探索門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機(jī)制。探索推進(jìn)基金監(jiān)管信用管理，用好舉報獎勵，強(qiáng)化社會監(jiān)督。

（六）全面推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。

深入推進(jìn)“高效辦成一件事”，強(qiáng)化部門協(xié)同，提升服務(wù)質(zhì)效。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)一步健全經(jīng)辦服務(wù)體系，優(yōu)化完善服務(wù)流程，延伸醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，深入推進(jìn)經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。落實協(xié)議管理責(zé)任，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦管理精細(xì)化水平，激勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范醫(yī)保基金結(jié)算清算，建立健全醫(yī)保結(jié)算清算制度，加強(qiáng)醫(yī)保基金全流程管理，促進(jìn)群眾辦事簡簡單單、兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算明明白白、基金管理清清楚楚。

三、學(xué)習(xí)三明醫(yī)改精神，持續(xù)創(chuàng)造醫(yī)保改革新經(jīng)驗

（一）持續(xù)弘揚三明醫(yī)改精神。

當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，面臨的形勢和利益調(diào)整更加復(fù)雜，各種矛盾疊加，風(fēng)險隱患積聚。要堅定改革決心不動搖，認(rèn)真學(xué)習(xí)三明醫(yī)改“不回避矛盾、勇于觸碰利益”的敢為人先精神，“人民至上、生命至上”的敢于擔(dān)當(dāng)精神，把握三明醫(yī)改經(jīng)驗的精神實質(zhì)，以時不我待、迎難而上的改革勇氣，主動作為、敢于亮劍，直面矛盾困難，破除利益藩籬。要立足醫(yī)保職能，真抓實干，動真碰硬，堅定不移推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)性和綜合性改革，不斷拓展改革深度廣度，促進(jìn)改革紅利切實轉(zhuǎn)化為廣大人民群眾的健康福利。

（二）因地制宜探索改革舉措。

要堅持實事求是、因地制宜，充分考慮本地區(qū)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行趨勢、人民群眾就醫(yī)需求等實際情況，結(jié)合自身特點解放思想、大膽創(chuàng)新，進(jìn)一步創(chuàng)造性學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。要持續(xù)開拓創(chuàng)新，在積極實踐中探索更多原創(chuàng)性、差異化的改革舉措，及時總結(jié)積累新的經(jīng)驗成果，總結(jié)、交流、推廣好的創(chuàng)新做法，充分發(fā)揮典型經(jīng)驗對改革的示范、突破、帶動作用。要全面建設(shè)以基本醫(yī)療保險為主體和基礎(chǔ)，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療健康保障體系。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

（三）多措并舉開展宣傳解讀。

要深入人民群眾，講好醫(yī)保故事。聚焦社會關(guān)切、群眾關(guān)心的現(xiàn)實話題，深入挖掘體現(xiàn)醫(yī)保改革成效的“百姓故事”真實案例，樸素展現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)的為民情懷，讓人民群眾感受到實實在在的“醫(yī)保溫度”。要立足工作實際，傳播醫(yī)保聲音。針對參保群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)藥企業(yè)等不同群體，注重輿論引導(dǎo)，做好政策解讀，為醫(yī)保政策推陳出新、“三醫(yī)”協(xié)同改革攻堅發(fā)好聲、鋪好路。要豐富宣傳形式，注重宣傳效果。充分運用微信公眾號、新媒體等新興互聯(lián)網(wǎng)平臺，開展醫(yī)保惠民宣傳，以人民群眾喜聞樂見的宣傳形式和鮮活生動的宣傳內(nèi)容，真正做到讓“今日醫(yī)保政策聲、飛入萬千百姓家”。

各級醫(yī)保部門要細(xì)化完善推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗的措施要求，建立任務(wù)臺賬，跟蹤監(jiān)測進(jìn)展，加強(qiáng)定期調(diào)度和督促，重大改革事項應(yīng)按程序請示報告。國家醫(yī)保局將密切跟蹤評估各地推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗工作進(jìn)展情況。

國家醫(yī)療保障局 2024年5月20日

（主動公開）